שם הילד____________
שם המשפחה____________________
תאריך לידה___________
שם האב_____________
שם האם_______________________
שמות האחים
גיל
_______________ ____
_______________ ____
_______________ ____
_______________ ____
_______________ ____
כתובת_________________________ עיר________________
מיקוד__________
מספר טלפון-
בבית_____________
בעבודה_________________
מספר פקס_______________ מספר טלפון נייד_______________
דואר אלקטרוני________________
אבחון (אם
קיים)_______________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
מתי שמתם לב שלילדכם יש בעיית
התפתחות?__________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________
איזה התנהגויות אתם מעונינים
להגביר/לשפר?____________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
איזה התנהגויות אתם מעונינים
להפחית?________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
נא לשלוח ל- עמותת תומי- תקווה ומשאבים יחדיו
אחימאיר 10/24 תל- אביב 69494
טלפון: 6437398 - 03